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Name des/der Verbraucher(s):

Anschrift des/der Verbraucher(s):

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung dieses Formulars auf Papier):

Datum :

(*) Unnütze Erwähnung streichen.

Gemäß Artikel 2 des Dekrets Nr. 2022-424 vom 25. März 2022 treten diese Bestimmungen am 28. Mai 2022 in Kraft.

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